簽訂西安·商洛醫(yī)保協(xié)作備忘錄
調(diào)研醫(yī)保待遇保障工作
開(kāi)展醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)調(diào)研
入戶(hù)宣傳醫(yī)保政策
在定點(diǎn)零售藥店檢查醫(yī)保基金使用情況
醫(yī)保志愿服務(wù)者參與無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)
深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查醫(yī)保信息化場(chǎng)景應(yīng)用情況
本報(bào)記者 南 璽
2023年，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神、中央和省市經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記歷次來(lái)陜考察重要講話(huà)重要指示精神，全面深化醫(yī)療保障制度改革，持續(xù)改進(jìn)工作作風(fēng)，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，始終堅(jiān)持以人民為中心，扎實(shí)推進(jìn)清廉、民心、公平、法治、智慧、便捷、務(wù)實(shí)“七個(gè)醫(yī)保”建設(shè)工作落細(xì)落實(shí)，推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
黨建引領(lǐng) 筑牢思想信仰根基
2023年，市醫(yī)保局主動(dòng)扛起全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，加強(qiáng)黨的建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)。市醫(yī)保局黨組主動(dòng)履行管黨治黨主體責(zé)任，堅(jiān)持黨建和業(yè)務(wù)同部署、同推進(jìn)、同考核，每季度對(duì)黨建工作進(jìn)行專(zhuān)題部署，醫(yī)保隊(duì)伍的凝聚力、戰(zhàn)斗力顯著增強(qiáng)。
全面落實(shí)班子成員“一崗雙責(zé)”，運(yùn)用“四種形態(tài)”抓早抓小、防微杜漸;與市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局建立聯(lián)席會(huì)議制度，著力解決醫(yī)藥行業(yè)主管部門(mén)履職盡責(zé)不到位、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、不作為、慢作為等問(wèn)題;按照“兩醫(yī)”專(zhuān)項(xiàng)整治要求，制定全市醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗集中整治方案并扎實(shí)開(kāi)展整治工作;制定下發(fā)《2023年度黨風(fēng)廉政和反腐敗工作要點(diǎn)》《“清廉醫(yī)保”建設(shè)實(shí)施方案》《廉潔從業(yè)十條禁令》，多措并舉筑牢醫(yī)保系統(tǒng)廉潔自律防線(xiàn)。
結(jié)合文明單位創(chuàng)建和“三個(gè)年”活動(dòng)開(kāi)展，大力抓好職工思想和理論學(xué)習(xí)，堅(jiān)持把意識(shí)形態(tài)納入學(xué)習(xí)日程;組織職工積極參加經(jīng)典誦讀、練兵比武活動(dòng)，打造學(xué)習(xí)型機(jī)關(guān);做好“兩微一端”等新媒體管理，嚴(yán)格信息發(fā)布，加強(qiáng)安全保障;建立輿情分析和處置應(yīng)急預(yù)案，把握導(dǎo)向。
醫(yī)有所保 提升待遇保障水平
“以前去西安看病，要在本地醫(yī)院開(kāi)轉(zhuǎn)診單，到醫(yī)保部門(mén)辦理備案手續(xù)，出院報(bào)銷(xiāo)比例也比本地低。去年11月底我在西京醫(yī)院做心血管介入手術(shù)，住院一周，賬單顯示要花8萬(wàn)元以上，結(jié)果自費(fèi)了兩萬(wàn)多元，剩下的直接在醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)了。”市民陳先生說(shuō)，他5年前在西安交大一附院做了心臟搭橋手術(shù)，看完病后要到醫(yī)保大廳跑好幾趟才能報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例也不是很高。這次治病花了8萬(wàn)多元，覺(jué)得能報(bào)銷(xiāo)4萬(wàn)就很好了，沒(méi)想到在醫(yī)院直接就報(bào)銷(xiāo)了6萬(wàn)多元。
取消省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)與市內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例一致，這只是醫(yī)保局兜牢民生保障的一個(gè)縮影。當(dāng)前，全市參保216.03萬(wàn)人，參保率98.26%，位居全省前列，全市特殊困難人員100%參保。各項(xiàng)待遇保障兌付421.18萬(wàn)人次、基金支付23.9億元。居民和職工住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別穩(wěn)定在70%、80%左右。
為了持續(xù)推進(jìn)全市醫(yī)保服務(wù)更優(yōu)質(zhì)、更高效、更便捷，切實(shí)讓人民群眾在醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展中有更多“醫(yī)靠”，我市與2026家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、377家零售藥店完成“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議續(xù)簽，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)34家、零售藥店43家。
在待遇保障方面，市醫(yī)保局持續(xù)完善惠民政策。將門(mén)診慢特病從過(guò)去22種調(diào)增到55種，將透析納入慢病管理;加大普通門(mén)診、住院和5種門(mén)診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)面力度和直接結(jié)算覆蓋范圍，全市完成測(cè)試并開(kāi)通114家醫(yī)藥機(jī)構(gòu);從2024年1月1日起停止符合參保年限的退休人員單位和個(gè)人繳費(fèi)，預(yù)計(jì)為全市財(cái)政、企業(yè)減負(fù)1.37億元。
據(jù)了解，我市2023年共資助困難群眾、監(jiān)測(cè)對(duì)象參保19.94萬(wàn)人、3542.52萬(wàn)元，保障困難群眾、脫貧人口21.43萬(wàn)人次，報(bào)銷(xiāo)11.63億元，住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)88.49%。
在此基礎(chǔ)上，市醫(yī)保局成功舉辦5期“醫(yī)保大講堂”，醫(yī)保改革、藥耗采購(gòu)、醫(yī)保服務(wù)等內(nèi)容深入人心;制定并落實(shí)宣傳“五進(jìn)”活動(dòng)方案，提升醫(yī)保政策知曉率和滿(mǎn)意度;開(kāi)展異地就醫(yī)政策集中宣傳31場(chǎng)次，進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)529家，進(jìn)社區(qū)76個(gè)，進(jìn)鄉(xiāng)村485個(gè)，發(fā)放資料34.5萬(wàn)份。扎實(shí)落實(shí)“三個(gè)清單”，認(rèn)真開(kāi)展“好差評(píng)”，多舉措提升醫(yī)保系統(tǒng)辦事效能;聯(lián)合印發(fā)“一件事一次辦”工作方案，整合部門(mén)資源、精簡(jiǎn)辦事材料、優(yōu)化審批流程、同步共享數(shù)據(jù);與西安市、十堰市醫(yī)保局簽訂合作協(xié)議，方便三地居民跨區(qū)域報(bào)銷(xiāo)，推進(jìn)區(qū)域深度融合。
2023年，市醫(yī)保局榮獲網(wǎng)民留言辦理優(yōu)秀單位，全市3家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)被評(píng)為全省“優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進(jìn)集體”“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范窗口”，5名醫(yī)保工作者分別獲得“全省醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”“優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”“優(yōu)秀信息員”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，樹(shù)立了醫(yī)保系統(tǒng)良好形象。
從嚴(yán)處罰 全力維護(hù)基金安全
“2023年，我市始終把用好管好廣大人民群眾的‘看病錢(qián)’‘救命錢(qián)’作為重要任務(wù)，堅(jiān)持規(guī)范與打擊并舉、線(xiàn)上與線(xiàn)下貫通、全面與專(zhuān)項(xiàng)結(jié)合的辦法，做實(shí)做細(xì)事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)管，完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查等多元復(fù)合檢查機(jī)制。”市醫(yī)保局副局長(zhǎng)明庭珺介紹，全年累計(jì)檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1786家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金本金552.41萬(wàn)元，行政處罰41家，公開(kāi)曝光5起違規(guī)典型案例。同時(shí)，不斷強(qiáng)化智能監(jiān)管服務(wù)，市本級(jí)智能拒付和扣款資金共計(jì)1.18萬(wàn)人次、358.35萬(wàn)元。
據(jù)了解，截至2023年底，市醫(yī)保局已對(duì)全市2275家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施5輪全覆蓋檢查，處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)996家次，追回違法違規(guī)基金1.03億元。核查舉報(bào)線(xiàn)索12條，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)5人次，移交公安機(jī)關(guān)案件2起，追回參保人違規(guī)報(bào)銷(xiāo)251人次120余萬(wàn)元。惡意欺詐騙保行為得到有效遏制。
同時(shí)，市醫(yī)保局積極主動(dòng)加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健、檢察、公安等部門(mén)協(xié)作，全面推進(jìn)行紀(jì)銜接、行刑銜接，形成監(jiān)管合力。為增強(qiáng)監(jiān)管力量，市縣醫(yī)�；鹬行慕M建到位，充實(shí)完善300名市級(jí)基金監(jiān)管專(zhuān)家?guī)旌?00名社會(huì)監(jiān)督員，梳理完成了“重點(diǎn)違法違規(guī)行為”清單，全力守好群眾看病治病“救命錢(qián)”。
守正創(chuàng)新 提速增效醫(yī)保改革
“以前生病小病靠自愈，大病聽(tīng)天由命。現(xiàn)在醫(yī)保政策完善，讓我覺(jué)得老有所依，沒(méi)有給孩子添過(guò)大的負(fù)擔(dān)。”家住商州區(qū)楊斜鎮(zhèn)的張女士告訴記者，她的丈夫患有慢性病，她也因小兒麻痹癥日常生活多有不便，兩個(gè)孩子都在外打工，一年交幾百塊錢(qián)的醫(yī)保在住院時(shí)會(huì)方便很多，減少了他們的后顧之憂(yōu)。
“2023年，我市率先在全省范圍實(shí)現(xiàn)了DIP線(xiàn)上實(shí)際支付。”市醫(yī)保局副局長(zhǎng)孫紅說(shuō)，2023年11月啟動(dòng)了2024年第二批實(shí)施DIP結(jié)算的一級(jí)醫(yī)院名單和實(shí)施步驟，現(xiàn)已進(jìn)入正式付費(fèi)階段。當(dāng)前已實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種覆蓋率、醫(yī)�；鹬С�4個(gè)全覆蓋。將221種國(guó)家談判藥品納入醫(yī)保特藥管理范疇，將市中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)的補(bǔ)葵安神丸等4個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入基本醫(yī)保基金支付范圍。堅(jiān)持門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診共濟(jì)一體推進(jìn)，將全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用及時(shí)結(jié)算。
2023年，全市154家鎮(zhèn)(街道)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和16家民營(yíng)醫(yī)院以及8家藥店參與藥品耗材集中帶量采購(gòu)，累計(jì)落地執(zhí)行集采藥品512個(gè)、醫(yī)用耗材17大類(lèi)，中選品種均價(jià)降幅超過(guò)56%，引導(dǎo)藥品平均降價(jià)近30%，節(jié)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)資金29732.94萬(wàn)元，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)12782.2萬(wàn)元。獎(jiǎng)勵(lì)參與集采醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用資金3746.8萬(wàn)元，我市出臺(tái)的結(jié)余留用指導(dǎo)意見(jiàn)在全省推廣。
同時(shí)，市醫(yī)保局還持續(xù)加速醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，積極推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行移動(dòng)支付、電子處方改造，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議動(dòng)態(tài)維護(hù)率達(dá)99.5%，定點(diǎn)零售藥店達(dá)96.19%;持續(xù)推廣宣傳醫(yī)保電子憑證使用，目前激活人數(shù)200.3萬(wàn)人，激活率99.5%，使用率超過(guò)50%，結(jié)算占比31.38%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電子憑證業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，覆蓋率100%。開(kāi)通醫(yī)保網(wǎng)廳和微信公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦，真正實(shí)現(xiàn)了“讓信息多跑路、讓群眾少跑腿”。
在助力鄉(xiāng)村振興方面，市醫(yī)保局創(chuàng)新建立助力鄉(xiāng)村振興“8823”工作機(jī)制，堅(jiān)持部門(mén)聯(lián)合，做好脫貧人口醫(yī)保待遇落實(shí)情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)排查和醫(yī)保問(wèn)題清零工作，在醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興綜合考核中排名全省第一，先后被省醫(yī)保局和市委、市政府評(píng)為鄉(xiāng)村振興工作先進(jìn)集體，9名醫(yī)保干部被評(píng)為鄉(xiāng)村振興先進(jìn)個(gè)人。
大力發(fā)展醫(yī)療康養(yǎng)項(xiàng)目，特藥品種增至211種，將26項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，醫(yī)�！端幤纺夸洝吩鲋�3088個(gè)。
依法履職 推進(jìn)機(jī)關(guān)法治建設(shè)
2023年，市醫(yī)保局嚴(yán)格執(zhí)行局黨組工作規(guī)則、“三重一大”集體決策、機(jī)關(guān)會(huì)議等制度。全年召開(kāi)工作會(huì)議4次，積極研究部署醫(yī)保法治建設(shè)重點(diǎn)工作，持續(xù)完善醫(yī)保法治體系，推動(dòng)法治建設(shè)與業(yè)務(wù)工作高度融合。
加強(qiáng)普法宣傳。抓牢線(xiàn)上、線(xiàn)下兩條線(xiàn)，以開(kāi)展宣傳月、制作小視頻、組織學(xué)習(xí)答題等活動(dòng)為抓手，推動(dòng)普法宣傳入腦入心。2023年，全市共發(fā)放傳單10余萬(wàn)份、懸掛橫幅400余條、張貼海報(bào)3000余張，市、縣區(qū)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)醫(yī)保工作者和醫(yī)務(wù)人員1200余人。
落實(shí)法治任務(wù)。深入推進(jìn)法治政府“六大工程”建設(shè)和行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”落實(shí)，全面做好“八五”普法中期評(píng)估檢查和法治政府建設(shè)重點(diǎn)督察工作。
乘勢(shì)而上 保障群眾健康權(quán)益
“雖然當(dāng)前我市的醫(yī)保工作取得了一定的成效，但還有參保籌資壓力逐年增大、基金監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)、政策宣傳不夠深入、信息化建設(shè)不完善等方面的問(wèn)題亟待解決。”孫紅表示，城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲，一些群眾對(duì)此不理解，斷保、漏保、趨利選擇性參保現(xiàn)象不同程度存在，全市參保人數(shù)總體呈下降趨勢(shì)。特別是部分群眾對(duì)現(xiàn)行的參保政策、經(jīng)辦程序、報(bào)銷(xiāo)范圍及比例、門(mén)診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)備案等還存在不了解、不理解、不滿(mǎn)意的情況，這些都是我市醫(yī)保工作亟須解決的問(wèn)題。
“下一步，市醫(yī)保局將聚焦公平性、系統(tǒng)性、實(shí)效性、安全性、協(xié)同性、針對(duì)性、便捷性等多方面保障，結(jié)合群眾需求，在參保籌資、待遇保障、基金監(jiān)管、醫(yī)藥價(jià)格、藥耗集采、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革、助力鄉(xiāng)村振興等方面精準(zhǔn)發(fā)力。”市醫(yī)保局局長(zhǎng)董紅梅表示，市醫(yī)保局將在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系上持續(xù)發(fā)力，推進(jìn)支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)藥價(jià)格回歸適宜水平，助力形成分級(jí)診療的良好就醫(yī)秩序，保障人民群眾“病有所醫(yī)”。探索建立可持續(xù)、多渠道的籌資機(jī)制，常態(tài)化做好職工醫(yī)保參保繳費(fèi)。擴(kuò)大待遇保障范圍，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)保各項(xiàng)改革提質(zhì)增效，擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳覆蓋面，提高醫(yī)保服務(wù)，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”。
同時(shí)，市醫(yī)保局將重點(diǎn)在居民參保繳費(fèi)、醫(yī)保待遇落實(shí)、醫(yī)保鞏固銜接、基金監(jiān)管檢查、藥品耗材集采等方面投入更大的精力，在解決異地就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)、按病種分值支付率低、醫(yī)療救助資金使用率不高、門(mén)診和慢特病政策不優(yōu)等問(wèn)題上實(shí)現(xiàn)新的突破，努力創(chuàng)建符合商洛實(shí)際、具有商洛特色的高質(zhì)量醫(yī)保體系。