專(zhuān)家表示，僅靠病人描述，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的在線醫(yī)生很難準(zhǔn)確確定病情。
8月29日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在其官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），其中明確指出：非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，禁止醫(yī)生私自遠(yuǎn)程醫(yī)療。但就在前不久，移動(dòng)醫(yī)療代表“春雨醫(yī)生”剛剛獲得5000萬(wàn)美元的融資，丁香園也在9月2日獲得騰訊7000萬(wàn)美元的C輪投資，此規(guī)定出臺(tái)，是否是對(duì)眼下遠(yuǎn)程醫(yī)療的“急剎車(chē)”？多家相關(guān)機(jī)構(gòu)在接受新京報(bào)采訪時(shí)表示，目前所開(kāi)展的服務(wù)限于醫(yī)療咨詢服務(wù)范疇，并不屬衛(wèi)計(jì)委所禁止的遠(yuǎn)程醫(yī)療范疇，也有醫(yī)生表示遠(yuǎn)程醫(yī)療確有可能存在漏洞，但“一刀切”也不符合實(shí)際情況。
新政
非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)
遠(yuǎn)程醫(yī)療首次走進(jìn)公眾視野應(yīng)該是上世紀(jì)90年代，我國(guó)醫(yī)生首次通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與全球醫(yī)學(xué)專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診大學(xué)生鉈中毒事件，隨著技術(shù)的進(jìn)步，今日的遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)更加便捷。依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開(kāi)展的一些類(lèi)似服務(wù)也如火如荼，前不久，移動(dòng)醫(yī)療代表“春雨醫(yī)生”剛剛獲得5000萬(wàn)美元的融資，丁香園也在9月2日獲得騰訊7000萬(wàn)美元的C輪投資，對(duì)于正快速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，衛(wèi)計(jì)委的《意見(jiàn)》出臺(tái)，引發(fā)關(guān)注。8月29日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在其官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，明確指出非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，禁止醫(yī)生私自遠(yuǎn)程醫(yī)療。
對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，《意見(jiàn)》中指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（邀請(qǐng)方）邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（受邀方），運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信息化技術(shù)），為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他項(xiàng)目。
在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委9月11日召開(kāi)的例行新聞發(fā)布會(huì)中，針對(duì)《意見(jiàn)》的出臺(tái)及相關(guān)問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護(hù)理處處長(zhǎng)李大川表示，依托信息技術(shù)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，解決基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問(wèn)題的有效途徑之一。近年來(lái)，中央和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也采取了很多措施，建立起了部分醫(yī)院之間遠(yuǎn)程醫(yī)療的聯(lián)系，發(fā)揮了很好的效果，但是隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的廣泛應(yīng)用，國(guó)家層面需要對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理規(guī)范、實(shí)施程序、責(zé)任認(rèn)定、監(jiān)督管理做出明確的規(guī)定。
李大川也表示，隨著技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的范圍已經(jīng)有了很大的擴(kuò)展，遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等新的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目得到比較廣泛的應(yīng)用，原來(lái)的管理要求已經(jīng)不再適應(yīng)當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的實(shí)際要求，需要進(jìn)行新的規(guī)范。
討論
遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療概念有別
《意見(jiàn)》的出臺(tái)將遠(yuǎn)程醫(yī)療的范疇限定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，對(duì)于目前基于互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)應(yīng)用等為基礎(chǔ)的服務(wù)提供商，又該何去何從？對(duì)此，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示，首先還是要區(qū)分遠(yuǎn)程醫(yī)療與現(xiàn)在形形色色的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的區(qū)別。遠(yuǎn)程醫(yī)療參與兩端均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，借助互聯(lián)網(wǎng)等的形式相互傳輸一些影像信息等，重點(diǎn)在于遠(yuǎn)程會(huì)診，存在于醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與此存在本質(zhì)上的區(qū)別，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療可以決定診斷及治療的方案，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并不能涉及診斷及治療，可以算是一種醫(yī)療信息的普及化教育，“比如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解一些疾病情況等，但這僅限于科普范疇，無(wú)關(guān)乎診療�！�
機(jī)構(gòu)
網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療僅限于健康咨詢
對(duì)于所開(kāi)展的服務(wù)內(nèi)容，記者求證春雨相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)方表示，春雨目前所開(kāi)展的服務(wù)是健康咨詢，其實(shí)不屬于遠(yuǎn)程診療的范圍。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《意見(jiàn)》中對(duì)“遠(yuǎn)程醫(yī)療”的定義，醫(yī)生在春雨平臺(tái)所提供的只是簡(jiǎn)單的健康咨詢，很多內(nèi)容屬于知識(shí)性的溝通。而對(duì)于近期春雨推出的空中醫(yī)院與此的區(qū)別，對(duì)方解釋?zhuān)罩嗅t(yī)院服務(wù)是健康咨詢服務(wù)的延伸版本，主要是擴(kuò)展服務(wù)介質(zhì)，例如增加電話功能和豐富服務(wù)時(shí)間，例如分階段的長(zhǎng)期咨詢。
好大夫在線主編霍鍵也曾表示，目前好大夫提供的服務(wù)主要有三方面:第一是信息類(lèi)的，如患者可通過(guò)網(wǎng)上查詢的方式，了解全國(guó)三甲醫(yī)院醫(yī)生的出診情況。此外，好大夫還有點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，類(lèi)似于醫(yī)生的大眾點(diǎn)評(píng)網(wǎng);第二是免費(fèi)網(wǎng)上咨詢服務(wù)。需要患者在網(wǎng)上提交一些病例，如X光片、B超、驗(yàn)血結(jié)果等;第三是付費(fèi)電話咨詢。
好大夫在線副總裁何波告訴新京報(bào)記者，衛(wèi)計(jì)委關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的《意見(jiàn)》中明確定義了什么是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，好大夫在線不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不提供以上定義的服務(wù)項(xiàng)目，不提供基于網(wǎng)絡(luò)的任何診斷、診療服務(wù)。好大夫在線提供的服務(wù)是基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者查詢醫(yī)生出停診信息、閱讀醫(yī)生撰寫(xiě)的科普文章等信息服務(wù)；另外，提供醫(yī)生與患者在院外的咨詢交流服務(wù)。服務(wù)僅限基于病情的咨詢，不涉及診療。
“鄭重提醒：因不能面診患者，無(wú)法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請(qǐng)一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行”這條提示信息，好大夫在線上的每一個(gè)醫(yī)患咨詢后面都能看到。醫(yī)生為患者提供服務(wù)時(shí)，好大夫在線都會(huì)有系統(tǒng)提示，“因不能面診患者，無(wú)法全面了解病情，建議您僅提供基于患者病情的意見(jiàn)建議，不允許涉及診斷、處方等行為”。
何波告訴記者，好大夫在線對(duì)每一條醫(yī)患咨詢、每一篇醫(yī)生發(fā)布的文章都有嚴(yán)格的審核。其中如果涉及虛假醫(yī)療廣告、處方（醫(yī)療法律專(zhuān)家定義過(guò)：明確藥名及用量的，才稱(chēng)得上處方，如果在疾病治療指南中明確治療用藥的，醫(yī)生在給患者回復(fù)的咨詢中按指南給予介紹和建議，不算處方行為）、超咨詢范圍的內(nèi)容我們先采取屏蔽措施，與醫(yī)生和患者溝通后予以刪除。關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容。
■ 咨詢服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)討論
保證醫(yī)生資質(zhì)為焦點(diǎn)
在健康咨詢服務(wù)中，由于行業(yè)的特殊性，被咨詢?nèi)藛T也應(yīng)具備相應(yīng)知識(shí)等，但由于線上的形式，雙方不存在面對(duì)面的交流，但對(duì)于平臺(tái)那端的醫(yī)生，如何保證其資質(zhì)便是平臺(tái)所要考慮的重要內(nèi)容。雙方信息的不對(duì)稱(chēng)性似乎使咨詢?nèi)藛T失去了評(píng)價(jià)的能力，一旦出現(xiàn)失誤，后果可想而知。
對(duì)此，春雨方面在接受記者采訪時(shí)表示，服務(wù)質(zhì)量的把控源于對(duì)醫(yī)生質(zhì)量的把控，“我們確保全部醫(yī)生都是來(lái)自二甲以上醫(yī)院主治以上級(jí)別的醫(yī)生。我們也有用戶評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制確保服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性。由于我們的問(wèn)題劃分在健康咨詢的范圍之內(nèi)，交互是多次的，醫(yī)生可以盡可能詳盡地了解用戶的各種情況�！�
據(jù)了解，春雨目前的醫(yī)生數(shù)量為4萬(wàn)，相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)生來(lái)自全國(guó)的二甲以上級(jí)別醫(yī)院主治以上級(jí)別醫(yī)生，其中60%以上是三甲副主任級(jí)別以上的醫(yī)生。平臺(tái)內(nèi)部審評(píng)機(jī)制被稱(chēng)為“三證一卡機(jī)制”，也就是醫(yī)師資格證（確保有行醫(yī)能力）、行醫(yī)資格證（確保掛靠醫(yī)院）、身份證（確保是同一個(gè)人）、銀行卡（確保別人不會(huì)冒用），“最后我們會(huì)打科室電話進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)醫(yī)生確實(shí)在科室�！被翩I介紹，在好大夫的網(wǎng)站上，大概有七八萬(wàn)的醫(yī)生，這些醫(yī)生90%左右是全國(guó)三甲醫(yī)院副高以上的大夫。
何波告訴新京報(bào)記者，好大夫在線上開(kāi)通服務(wù)的醫(yī)生有7萬(wàn)名（網(wǎng)站首頁(yè)有登載，可實(shí)時(shí)查詢），以三級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生為主，三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上資格的占70%左右。醫(yī)生提交開(kāi)通服務(wù)申請(qǐng)，首先要經(jīng)過(guò)身份審核，好大夫在線會(huì)通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證明、與醫(yī)院/科室核對(duì)等方法確認(rèn)其資質(zhì)。
醫(yī)生身份存無(wú)法確認(rèn)可能
莊一強(qiáng)解釋?zhuān)瑥膬?nèi)容上來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)提供關(guān)于調(diào)整用藥、確診等內(nèi)容則涉及診療范疇，這是不合規(guī)的，即便僅提供醫(yī)療咨詢，“這種方式也存在一些安全隱患，首先，我們無(wú)法確定所咨詢的醫(yī)生身份，即便開(kāi)通賬號(hào)的是真正的醫(yī)生，但考慮到互聯(lián)網(wǎng)盜號(hào)等情況的存在，我們不能確定。”
僅憑描述可能“誤診”
對(duì)于未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否能夠介入遠(yuǎn)程醫(yī)療的可能，莊一強(qiáng)告訴記者，僅靠病人描述很難準(zhǔn)確確定病情，而且患者的描述本身可能存在不準(zhǔn)確、不專(zhuān)業(yè)的可能，提供科普服務(wù)無(wú)可厚非，但一旦涉及診療范疇便不合適。“即便當(dāng)面與醫(yī)生交流也存在誤診的可能，更何況依靠在線交流的形式�！�
北京某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的科室主任也表示，雖然借助技術(shù)手段可以實(shí)現(xiàn)一些檢查資料、影像資料等的傳輸，但僅靠醫(yī)生與患者在線交流的就診模式還是存在一些問(wèn)題，的確存在誤診的可能，“每個(gè)病人的情況都不盡相同，而且病人的描述缺乏一定的專(zhuān)業(yè)性，由于雙方并未當(dāng)面了解，不詳盡或不恰當(dāng)?shù)拿枋龇炊姓`導(dǎo)醫(yī)生的可能�！�
對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，莊一強(qiáng)表示，提供診療服務(wù)外的周邊服務(wù)屬正常，包括咨詢醫(yī)生出診時(shí)間、掛號(hào)服務(wù)等其他便攜服務(wù)，但提供診療服務(wù)是不可以的�！巴ㄋ椎卣f(shuō)，就像現(xiàn)在的大眾點(diǎn)評(píng)網(wǎng)，可以搜索餐廳評(píng)價(jià)、訂餐等餐飲周邊服務(wù)，但網(wǎng)絡(luò)始終不可能代替廚師的功能。”
■ 熱點(diǎn)問(wèn)答
遠(yuǎn)程醫(yī)療法規(guī)首要是排除醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)
Q日前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的管理意見(jiàn)里，將遠(yuǎn)程醫(yī)療的開(kāi)展主體僅限定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是否意味著春雨、好大夫、丁香園這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療被排除在外，不能開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)？
李大川（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護(hù)理處處長(zhǎng)）：原衛(wèi)生部在1999年的時(shí)候曾經(jīng)發(fā)布過(guò)關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知，這個(gè)通知規(guī)范的內(nèi)容只是遠(yuǎn)程會(huì)診管理，隨著技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的范圍已經(jīng)有了很大的擴(kuò)展，遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等新的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目得到比較廣泛的應(yīng)用，原來(lái)的管理要求已經(jīng)不再適應(yīng)當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的實(shí)際要求，需要進(jìn)行新的規(guī)范。
為此，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近日發(fā)布了《有關(guān)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，這里對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)工作提出了一些要求，做了一些部署。這個(gè)要求應(yīng)該說(shuō)充分體現(xiàn)了衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用重要性的認(rèn)識(shí)，信息技術(shù)應(yīng)用對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性，方便患者就醫(yī)的確有非常重要的作用。但是醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)和人民群眾生命健康息息相關(guān)的一項(xiàng)服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)要素包括人員、機(jī)構(gòu)、技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)相依托的設(shè)備、器材，這些都需要進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范管理。這是醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的特殊性和醫(yī)學(xué)規(guī)律的特別性所決定的，也是世界各國(guó)的通行做法，我們國(guó)家在這方面也做了很多規(guī)定。
另外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也要求醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療預(yù)防保健措施之前，必須要親自診察和調(diào)查，沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)師的親自診察不能做出處理決定。這種診察活動(dòng)包括了視、觸、叩、聽(tīng)等各種活動(dòng)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，我們要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體，這是因?yàn)槿绻颊邇H僅通過(guò)網(wǎng)上的問(wèn)診，僅僅通過(guò)患者提供的一些資料就作出診斷和處理存在著醫(yī)療安全這方面的風(fēng)險(xiǎn)。為了保證患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，我們規(guī)定醫(yī)師一定是在所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)設(shè)施向其他患者提供醫(yī)療服務(wù)，法律責(zé)任主體也是醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這是我們對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)范的根本考慮。
Q基于互聯(lián)網(wǎng)或APP模式的網(wǎng)上醫(yī)生服務(wù)給求醫(yī)者帶來(lái)不少便捷，但是否存在監(jiān)管難題？目前政策“一刀切”是否合適？
李大川：我們也注意到這個(gè)情況，在我們發(fā)布的有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)的通知里面也提到，各地在執(zhí)行過(guò)程中遇到的情況和問(wèn)題可以向國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局反映，我們會(huì)搜集群眾和各地的意見(jiàn)和建議，適時(shí)來(lái)修訂完善有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定，做到既能保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也能夠充分利用好信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)中的積極作用。
■ 相關(guān)鏈接
國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)相對(duì)完善
美通社9月5日?qǐng)?bào)道，根據(jù)一項(xiàng)最新的市場(chǎng)研究報(bào)告，到2020年，全球遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)有望達(dá)到363億美元。另?yè)?jù)報(bào)道，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用幫助患者縮短了住院時(shí)間及急診門(mén)診量。有研究指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療的開(kāi)展對(duì)于患者受益及醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性起到關(guān)鍵作用。國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可提供病人最新情況監(jiān)測(cè)及進(jìn)行一些健康訓(xùn)練。通過(guò)醫(yī)院與社區(qū)中心之間資料的傳輸，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可提供使用簡(jiǎn)便的技術(shù)，病人可以借此監(jiān)測(cè)自身病情，同時(shí)有受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)結(jié)果并可提供遠(yuǎn)程健康服務(wù)。
D03-D04版采寫(xiě)/新京報(bào)記者 張秀蘭
D03-D04創(chuàng)意攝影/新京報(bào)記者 王遠(yuǎn)征