飛行事故調(diào)查：尊重事實(shí)和科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)過(guò)程
本報(bào)記者 侯顆 左翰嫡
3月27日，“3·21”東航MU5735航空器飛行事故的第二部黑匣子被找到，已送往專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行譯碼，事故調(diào)查工作仍在持續(xù)進(jìn)行。從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)做好事故調(diào)查處理各項(xiàng)工作，盡快查明原因，既是為了全面、準(zhǔn)確還原事件真相，明晰各方責(zé)任，也是為了總結(jié)教訓(xùn)、排除隱患，告慰逝者。民用航空器飛行事故的調(diào)查應(yīng)如何開(kāi)展？此次事故的調(diào)查有何難點(diǎn)，結(jié)果何時(shí)才能出來(lái)？圍繞飛行事故調(diào)查過(guò)程中公眾關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，記者采訪了民航領(lǐng)域的相關(guān)專家。
飛行事故調(diào)查包括哪些環(huán)節(jié)
“民用航空器飛行事故調(diào)查一般依照《國(guó)際民用航空公約》的規(guī)定進(jìn)行，事故發(fā)生后，包括我們國(guó)家在內(nèi)的各個(gè)締約國(guó)，都需遵循這一公約的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的調(diào)查，包括搜尋救援、現(xiàn)場(chǎng)勘查、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證、原因分析、提出安全建議等環(huán)節(jié)�！蹦暇┖娇蘸教齑髮W(xué)副教授盛漢霖告訴記者。
記者了解到，在具體履約方面，中國(guó)民航局2000年發(fā)布了《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》，并于2007年修訂為《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，飛行事故調(diào)查一般根據(jù)事故等級(jí)、事故征候類別和屬地化管理原則，分別由國(guó)務(wù)院、民航局、事發(fā)所在地地區(qū)管理局、事發(fā)所在地監(jiān)管局組織實(shí)施。中國(guó)民航科學(xué)技術(shù)研究院航空安全研究所所長(zhǎng)舒平表示，在我國(guó)，這種重大事故一般是由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，其中會(huì)成立多個(gè)專業(yè)小組，比如飛行組、適航組、機(jī)場(chǎng)組、公安組等，按照各自的職能展開(kāi)相關(guān)調(diào)查。
在這次“3·21”東航MU5735航空器飛行事故發(fā)生后，中國(guó)民航局于事故發(fā)生當(dāng)天啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
“在事故調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)遵循獨(dú)立、客觀、深入、全面的基本原則�！笔h霖介紹，調(diào)查應(yīng)當(dāng)由組織事件調(diào)查的部門獨(dú)立進(jìn)行，查明事件發(fā)生的各種原因，并深入分析產(chǎn)生這些原因的因素，包括航空器設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)行、維修、保障、人員培訓(xùn)，以及行業(yè)規(guī)章、企業(yè)管理制度和實(shí)施方面的缺陷等�！按送猓诓槊骱脱芯颗c本次事件發(fā)生有關(guān)的各種原因和產(chǎn)生因素的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注與本次事件發(fā)生無(wú)關(guān)，但在事件中暴露出來(lái)的或者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)可能影響安全的問(wèn)題�！�
為什么找到黑匣子后還要繼續(xù)搜尋
記者查閱《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》發(fā)現(xiàn)，第三十條明確，調(diào)查組應(yīng)進(jìn)行事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘查，查明航空器、飛行過(guò)程、機(jī)組和其他機(jī)上人員、空中交通服務(wù)、飛行簽派、天氣、飛行記錄器、航空器維修記錄、航空器載重情況及裝載物，通信、導(dǎo)航、雷達(dá)、航行情報(bào)等各種勤務(wù)保障工作，以及事發(fā)當(dāng)事人、見(jiàn)證人、目擊者和其他人員的陳述，爆炸物破壞和非法干擾行為、人員傷亡原因等共計(jì)15個(gè)方面的情況。
黑匣子找到后，現(xiàn)場(chǎng)搜尋工作還會(huì)側(cè)重哪些方面？盛漢霖表示，還需找到飛機(jī)關(guān)鍵部件的殘骸，“黑匣子記錄了操作時(shí)的數(shù)據(jù)，飛機(jī)最終有沒(méi)有執(zhí)行還需通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)殘骸中一些關(guān)鍵部件的最終位置進(jìn)行判定，比如飛機(jī)各個(gè)舵面最終的舵面位置等，將二者的數(shù)據(jù)進(jìn)行比照、結(jié)合才有利于更加全面、清晰地還原事故原因。”
對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中尚存的疑點(diǎn)或尚需證實(shí)的信息，后續(xù)還可通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證進(jìn)一步分析。“比如對(duì)硬件進(jìn)行檢測(cè)，綜合分析黑匣子中的數(shù)據(jù)，還原飛行信息和飛行場(chǎng)景。有時(shí)還需通過(guò)建立飛行器的數(shù)學(xué)模型來(lái)進(jìn)行電腦仿真，或借助無(wú)人機(jī)、縮比的樣機(jī)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)，還原整個(gè)事故的情況�！笔h霖說(shuō)。
初步報(bào)告和最終調(diào)查報(bào)告有何不同
民航局事故調(diào)查中心主任毛延峰表示，根據(jù)《國(guó)際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，初步報(bào)告應(yīng)當(dāng)在事發(fā)之日起30日內(nèi)發(fā)送給有關(guān)國(guó)家和國(guó)際民航組織，應(yīng)以國(guó)際民航組織工作語(yǔ)言發(fā)送。
據(jù)盛漢霖介紹，初步報(bào)告一般由民航局遞交，包括飛行事故發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、飛機(jī)基本信息、飛行經(jīng)過(guò)、航程信息、人員傷亡情況、航空器損壞情況、氣象信息等�！安煌谧罱K調(diào)查報(bào)告，初步報(bào)告大多不需要等黑匣子的譯碼信息出來(lái)，也不涉及對(duì)事故原因的分析，主要是對(duì)此次飛行事故發(fā)生的基本情況進(jìn)行一個(gè)說(shuō)明�！笔h霖說(shuō)。
根據(jù)《民用航空器事故和事故征候調(diào)查程序》，最終調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容包括：調(diào)查中查明的事實(shí)信息、事故原因分析及主要依據(jù)、事故結(jié)論、調(diào)查中尚未解決的問(wèn)題等。值得注意的是，提出具有針對(duì)性、及時(shí)性、全面性、可操作性和系統(tǒng)性的安全建議，也是調(diào)查報(bào)告不可或缺的部分。
“每次事故的教訓(xùn)都是極其慘痛的，安全建議能夠起到防止發(fā)生相同原因事故以及預(yù)防、警示發(fā)生其他原因事故的目的。比如說(shuō)某個(gè)機(jī)型的某個(gè)部位出現(xiàn)了故障，類似的故障也有可能出現(xiàn)在其他機(jī)型上，就要督促同步進(jìn)行升級(jí)更換。”盛漢霖說(shuō)。
記者了解到，在調(diào)查的任何階段，調(diào)查組都可以及時(shí)提交加強(qiáng)航空安全的建議，比如馬來(lái)西亞交通部就在馬航MH370的初步報(bào)告中提出，建議國(guó)際民航組織評(píng)估在商業(yè)航空運(yùn)輸中引入一套實(shí)時(shí)追蹤定位系統(tǒng)的可能性。“不是所有的空難調(diào)查都會(huì)在初步報(bào)告里就提出建議，具體還要看當(dāng)時(shí)掌握的情況，但最終報(bào)告中是一定會(huì)有的。”盛漢霖表示。
事故調(diào)查啟動(dòng)后，何時(shí)能夠得出結(jié)論
針對(duì)這一公眾關(guān)心的問(wèn)題，北京航空航天大學(xué)航空產(chǎn)業(yè)研究中心主任高遠(yuǎn)洋表示，如果無(wú)法得到足夠的、有效的數(shù)據(jù)或信息，事故調(diào)查可能會(huì)非常困難，而且可能會(huì)需要持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。
盛漢霖告訴記者，影響調(diào)查速度的一個(gè)重要因素就是黑匣子的受損程度。如果黑匣子的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能完好，一般兩個(gè)星期左右就可以完成譯碼；如果其存儲(chǔ)芯片受損但程度不嚴(yán)重，可以送至指定的民航專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行修復(fù)和譯碼分析；如果芯片損傷嚴(yán)重，就可能需要把黑匣子重新送回生產(chǎn)廠家，經(jīng)歷漫長(zhǎng)的修復(fù)過(guò)程。而對(duì)整個(gè)空難的調(diào)查需要綜合黑匣子數(shù)據(jù)、飛機(jī)殘骸等方方面面的情況進(jìn)行分析，因而會(huì)花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間。
“一般來(lái)說(shuō)，調(diào)查報(bào)告是有時(shí)間限制的，應(yīng)當(dāng)盡早完成。由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)向民航局提交報(bào)告；由民航局組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后的12個(gè)月內(nèi)向國(guó)務(wù)院提交報(bào)告。如果事故原因確實(shí)難以查明，無(wú)法按期提交報(bào)告，也應(yīng)當(dāng)及時(shí)遞交情況說(shuō)明，并匯報(bào)當(dāng)前調(diào)查進(jìn)展�！笔h霖說(shuō)。
談及此次“3·21”東航MU5735航空器飛行事故，盛漢霖表示，3方面難點(diǎn)可能會(huì)限制調(diào)查速度：“首先，一些資料顯示飛機(jī)失事時(shí)基本上是處于俯沖狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體損毀嚴(yán)重，殘骸深插地底且散落面積大，搜集起來(lái)較為困難；其次，受搜尋期間降雨、山體滑坡等因素的影響，部分殘骸被發(fā)現(xiàn)時(shí)很可能已經(jīng)不在原來(lái)的位置，不利于后續(xù)分析；最后，航班上人員全部不幸遇難，只能通過(guò)尋找事故目擊證人等方式側(cè)面了解相關(guān)情況�！�
以中國(guó)民用航空安全信息系統(tǒng)2020年6月發(fā)布的川航“5·14”事件調(diào)查報(bào)告為例，這份最終報(bào)告正文部分長(zhǎng)達(dá)131頁(yè)并包含數(shù)百頁(yè)附錄、14份實(shí)驗(yàn)報(bào)告，全面而詳盡地披露了事實(shí)情況、分析、結(jié)論、安全建議、已采取的安全措施等內(nèi)容，被多位民航領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)價(jià)為“極為扎實(shí)細(xì)致的調(diào)查”。
“對(duì)于任何一起事故的調(diào)查，都要尊重事實(shí)、尊重科學(xué)，保證調(diào)查結(jié)論經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)�！笔h霖說(shuō)。