冰點(diǎn)特稿第1259期
上海醫(yī)院：與奧密克戎交手的第一線
編者按
5月17日上海市疫情防控新聞發(fā)布會(huì)介紹，上海全市16個(gè)區(qū)都已全面實(shí)現(xiàn)社會(huì)面清零。
這一天來之不易。過去一個(gè)多月，上海各級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者在疲憊中以變應(yīng)變。我們總結(jié)了他們的經(jīng)驗(yàn)與思考，尋找與奧密克戎交手的規(guī)律、方法，遵循求是科學(xué)的醫(yī)學(xué)精神，讓正在或可能面對挑戰(zhàn)的其他城市，用最小的代價(jià)，實(shí)現(xiàn)最大的防控效果。
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這條線是從小小的個(gè)位數(shù)出發(fā)的。它緊緊地貼著0例感染數(shù)這條底線。
3月1日，上海通報(bào)新增1例本土新冠肺炎確診病例和1例無癥狀感染者。
兩天后，我們?nèi)匀桓杏X不到它微微的波動(dòng)，還是個(gè)位數(shù)：2個(gè)超市員工被確診為新冠肺炎病例，3人被診斷為無癥狀感染者。但這5人涉及195名密切接觸者，次密接者342人。
接著，零零星星的感染者出現(xiàn)，這條線仍然貼靠著0底線，它只是肉眼看上去變粗了一點(diǎn)點(diǎn)。
3月29日，上海市新增本土確診病例數(shù)字從28日的96擴(kuò)大到326，無癥狀感染新增5656例。這條感染線跳出0這個(gè)地平線了。
接下來的12天里，這條曲線呈近乎90度攀爬，有時(shí)日新增突破2萬。
如今，奧密克戎這個(gè)難纏的隱形對手讓上海這座2500多萬人口的超大城市，累計(jì)超60萬人感染。
在與奧密克戎交手過程中，上海涌現(xiàn)過各種緊急醫(yī)療求助信息。我們聯(lián)系了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院、三甲醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、外省援滬隊(duì)等11個(gè)單位，采訪了30多個(gè)受訪者。他們說，上海正在轉(zhuǎn)好，最焦慮、困難的時(shí)刻過去了，但遠(yuǎn)不到可以松口氣、歇歇腳的時(shí)刻。
一位醫(yī)務(wù)工作者說，希望我們記錄下上海醫(yī)療抗疫的過程，提出建設(shè)性意見，讓下一座與奧密克戎對陣的城市，“舉一反三”，不再走太多彎路。
5月1日以來，該市醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步恢復(fù)了日常醫(yī)療服務(wù)，但尚未完全恢復(fù)到疫情前的狀態(tài)，市衛(wèi)健委將加快推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)工復(fù)醫(yī)。
將更多人、財(cái)、物下沉到社區(qū)
4月，上海251家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，被核酸采樣牽制住了。
緊急的采樣任務(wù)總會(huì)在夜晚出現(xiàn)，普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生付瑩一天頂多睡3-4個(gè)小時(shí)，隨著采樣任務(wù)增多，她常常要暫停接診，參與全區(qū)核酸大篩查和流調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)。
根據(jù)2022年3月印發(fā)的《區(qū)域新型冠狀病毒核酸檢測組織實(shí)施指南(第三版)》，需要配備的核酸采樣人數(shù)約為人口總數(shù)除以360。也就是說，桃浦鎮(zhèn)需要約583個(gè)醫(yī)護(hù)工作者才能完成核酸采樣工作，但桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有100多名醫(yī)護(hù)人員。
3月19日普陀區(qū)核酸大篩，這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就幾乎把所有人撲了上去。
同樣的情況出現(xiàn)在北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這里有30萬常住居民，卻只有北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一家公立醫(yī)院。疫情前，這里每日門診量大約在2000次。對一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，這是相當(dāng)大的工作量。
北蔡有9個(gè)城中村，為了避免交叉感染，醫(yī)護(hù)人員不在城中村設(shè)采樣點(diǎn)，而是坐上三輪車，到群居房門口，為居民做核酸。每次跑村里測核酸，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)干得比較晚——路太難找了。
3月24日，這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到任務(wù)，要為57000名居民做核酸篩查。但當(dāng)天來做核酸的人源源不斷，核酸一直做到了凌晨4點(diǎn)，最終共采樣154063人。
那天，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任宋徽江不斷向上級請求支援，前后有十幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派人過來。后來，防護(hù)服、采樣試管也不夠了，宋徽江四處去借。
誰也沒想到，陽性病人越篩越多。3月26日，上海市累計(jì)新冠感染者已經(jīng)破萬，單日新增感染人數(shù)2600多人。
剛開始封控時(shí)，桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉晨預(yù)計(jì)，核酸大篩工作會(huì)在4月5日左右結(jié)束，醫(yī)院里只留了一個(gè)門診。但是5日后，他收到一輪又一輪的核酸任務(wù)，醫(yī)護(hù)人員不得不一直堅(jiān)持工作。人員緊張，區(qū)里調(diào)動(dòng)資源，把校醫(yī)、有醫(yī)療背景的志愿者動(dòng)員過來。
4月以來，除了病房護(hù)理、精神障礙患者服務(wù)、開具死亡證等服務(wù)，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其他醫(yī)療服務(wù)都斷了，只開了兩個(gè)簡易門診配藥�！皽p員”還不少，最多時(shí)，130多個(gè)醫(yī)護(hù)里，47個(gè)出現(xiàn)核酸異常。
原本承擔(dān)老年護(hù)理、慢性病管理任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，很難顧及封控區(qū)居民的就醫(yī)需求。桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心曾嘗試過在封控小區(qū)派一醫(yī)一護(hù)進(jìn)駐，滿足最后一公里的就醫(yī)需要。但隨著被封控的小區(qū)越來越多，他們沒有足夠人手，這個(gè)方案也被迫停下來。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先變成了薄弱的一環(huán)。中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理論與政策專委會(huì)副主委林楓說，上海大多基層衛(wèi)生組織在過去的兩年里非常疲憊，“已經(jīng)到了頂不住的時(shí)候”——上海境外輸入病例多發(fā)，而隔離點(diǎn)、觀察點(diǎn)主要由這些一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。
在全國新冠肺炎醫(yī)療救治專家組成員蔣榮猛的論文里，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被稱作疫情的第一道防線，是“守門人”。他建議，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，做好輕癥居家隔離和恢復(fù)期患者的管理和指導(dǎo)，以免患者涌向綜合醫(yī)院，影響綜合醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。
但在上海，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大部分力量投入在核酸篩查和轉(zhuǎn)運(yùn)。一個(gè)家庭醫(yī)生在防疫工作中忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，她簽約的病人遇到醫(yī)療問題，發(fā)信息找她求助時(shí)安撫她，“你忙，有空了再給我回”。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幾乎被抽空后，核酸采樣的工作仍有人員缺口。于是，二級醫(yī)院也抽離部分醫(yī)護(hù)人員參與核酸采樣。
嘉定區(qū)南翔醫(yī)院副院長田源介紹，該院是二級甲等醫(yī)院，共有500多個(gè)醫(yī)護(hù)人員，最多時(shí)要外派300人，分別接管4家隔離酒店、1個(gè)密接者隔離點(diǎn)、1個(gè)區(qū)級方艙，只剩下約200人留在醫(yī)院接診。每天醫(yī)院還得從剩余200人里再抽人去做核酸采樣。田源解釋，由于危急重癥患者較多，醫(yī)院會(huì)優(yōu)先確保急診科、ICU的醫(yī)護(hù)，從其他科室抽人完成核酸采樣工作，所有科主任帶頭參加，副院長也得去現(xiàn)場協(xié)調(diào)。
核酸采樣人員的缺口太大了。湖北省腫瘤醫(yī)院援滬醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長江亮最初抵達(dá)上海時(shí)，上海醫(yī)護(hù)的缺口有兩萬多人。他們經(jīng)常晚上值班方艙，白天核酸采樣。浙江先來了3000人支援采樣，一個(gè)月后又換了2800人頂上。
林楓認(rèn)為，在分級診療思想下，疫情下各級醫(yī)院首要的任務(wù)，是負(fù)責(zé)好原本“自己的病人”。當(dāng)基層沒有工作人員守在病人身邊，二級、三級醫(yī)院也很難在原有的軌道里運(yùn)行，要彌補(bǔ)基層人力的缺口。
更難的是，即使投入一級、二級醫(yī)院的人力，外援力量加入，多輪核酸大篩始終沒有找出所有感染者。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授羅力認(rèn)為，如果上海的核酸大篩起步更早，能更有效遏制病毒傳播。他認(rèn)為，在病例很少的時(shí)候，全員核酸篩查帶來的人群聚集傳播風(fēng)險(xiǎn)可以控制在低水平，就算是發(fā)生了，也有足夠資源在短期控制住�！暗�(dāng)每日新增病例上千，甚至上萬，這一人群聚集傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，對于核酸檢測規(guī)范性的要求陡然增加。封控背景下，全員抗原檢測更為合適�！�
在社區(qū)內(nèi)，陽性患者像滾雪球一樣越來越多。當(dāng)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)了第一個(gè)住院的陽性患者時(shí)，宋徽江想把陽性患者轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院去——北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是在鎮(zhèn)政府辦公用房基礎(chǔ)上改建，修建時(shí)沒有考慮傳染病的建筑要求，而且，這里只有基礎(chǔ)的心電監(jiān)護(hù)儀，沒有呼吸機(jī)。
但陽性患者越來越多，大多是生活不能自理的老人，需要家人陪護(hù)，如果家屬不同意轉(zhuǎn)，醫(yī)院也不能轉(zhuǎn)。最終能轉(zhuǎn)走的病人很少。
北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是宋徽江工作過的第五家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。他發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療資源豐富的上海，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于資源相對匱乏的地方。如果想把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能發(fā)揮好，上海未來要加大投入，將更多人、財(cái)、物下沉到社區(qū)，包括人才、技術(shù)、檢查設(shè)備。
上海市衛(wèi)健委《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》要求城區(qū)每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)到4人及以上，郊區(qū)每萬人口達(dá)到3.3，每萬名居民配備1.5-2.5名公共衛(wèi)生醫(yī)師。在桃浦鎮(zhèn)，全科醫(yī)生數(shù)字去年剛剛達(dá)標(biāo)，公共衛(wèi)生醫(yī)師也難招，劉晨說，“公共衛(wèi)生方面的人基本上不會(huì)到我們社區(qū)來的，大部分首選去市級疾控部門。”
讓床等人
在羅力看來，方艙建設(shè)需要提前謀劃、及早決策。當(dāng)一個(gè)城市新增感染者分散在各個(gè)區(qū)并每日新增超100人時(shí)，政府就要考慮緊急建設(shè)方艙，最好常備一些方艙醫(yī)院，24小時(shí)配置基本設(shè)備后就可以啟用。他認(rèn)為，如果上海能提早建設(shè)方艙，早期就把陽性病人“應(yīng)收盡收”，能減少社區(qū)傳播。
3月24日，上海第一家市級方艙醫(yī)院嘉荷新苑啟用，設(shè)床位1900張。而3月24、25、26三日，上海每日新增本土新冠肺炎感染者都超過1000個(gè)。
羅力舉例，假設(shè)一開始有1000個(gè)陽性感染者，只有500張床位，剩下500人留在社區(qū)繼續(xù)傳播病毒，按一比四的傳播比例，隔一天就多了2000人陽性感染者，那第二天再建500張床位也不夠。他認(rèn)為，哪怕是早期建設(shè)的方艙到最后沒用上，也是有價(jià)值的，“早期的冗余是為了將來的節(jié)約”。
瑞金北院急診科主任和創(chuàng)傷中心主任陸一鳴也有相似的觀察：早期方艙不夠用，陽性病人在等床。他認(rèn)為，理想的情況是，提前做好可能發(fā)生的大疫情應(yīng)對措施，讓床等人。
他所在的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(北部院區(qū))，是嘉定區(qū)最大的三級綜合性醫(yī)院。3月19日，該醫(yī)院接到通知，要求最短時(shí)間內(nèi)整體轉(zhuǎn)換為收治新冠病人的定點(diǎn)醫(yī)院，是上海市最早的一家。當(dāng)天晚上，瑞金醫(yī)院連夜將北部院區(qū)內(nèi)近800個(gè)非新冠住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)至在其他醫(yī)院后，第二天便開始收治新冠病人。
4月8日，上海新冠感染者人數(shù)接近10萬。當(dāng)時(shí)，上海正加緊方艙建設(shè)，4個(gè)市級方艙已有3.8萬張床位投用，而當(dāng)時(shí)上海最大的國家會(huì)展中心(上海)方艙，有5萬張床位將在9日分批交付，依然有陽性患者在等待床位。
羅力認(rèn)為，過去兩年，上海的精準(zhǔn)防控發(fā)揮了作用，但大多居民沒有真正經(jīng)歷過大規(guī)模疫情，與奧密克戎短兵相接時(shí)，就產(chǎn)生了一系列連鎖反應(yīng)，各種矛盾不斷產(chǎn)生。
當(dāng)人數(shù)過多，各種問題就逐漸浮現(xiàn)。由于方艙床位不夠，大量陽性病人不得不滯留在非定點(diǎn)醫(yī)院，影響非定點(diǎn)醫(yī)院接收病人的速度。尤其在4月初到4月中旬，非新冠病人就醫(yī)難問題凸顯。
急診開始告急：相比4月初，36家市級醫(yī)院的急診量增長了65%。仁濟(jì)東院急診科，最多時(shí)，一天能檢測出三四十個(gè)陽性病人。這是一家非定點(diǎn)醫(yī)院，4月初，每天急診科都要接收兩三百個(gè)病人，最多一天來了114臺(tái)救護(hù)車，固定床位早已滿員，病人睡滿了急診大廳。副主任劉黎希望把陽性病人盡快轉(zhuǎn)出，以免傳播給那些非新冠患者。
但當(dāng)時(shí)，許多定點(diǎn)醫(yī)院床位爆滿，還有一些正在改造。 劉黎回憶，4月6日到18日，上海每日新增陽性病例都是兩萬、兩萬、兩萬，這讓科室里許多醫(yī)護(hù)人員心情低落，“我們不怕工作累、忙，就怕看不到盡頭”。
新增病例最多的一天，4月13日，上海多了27719個(gè)新冠感染者。
當(dāng)非定點(diǎn)醫(yī)院接診陽性患者后，會(huì)開始消殺，有些醫(yī)院要求患者有48小時(shí)核酸檢測才能進(jìn)入。
對此，4月15日，上海市衛(wèi)健委回應(yīng)，如果急診患者需要立即進(jìn)行緊急處置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，整個(gè)過程中，不得以等待核酸檢測結(jié)果為由推諉拒絕、延誤治療。
上海市醫(yī)療急救中心通信部副部長邵赟也很著急：120救護(hù)車的周轉(zhuǎn)速度明顯下降，急診科病人太多，收治能力下降，救護(hù)車不得不在急診科門前排隊(duì)等待，直到急診科給病人騰出一張床，又或是救護(hù)車把擔(dān)架床留在急診科。
許多焦急的求助涌入120熱線中，病人要排隊(duì)等待救護(hù)車來，最多排到500多號。邵赟說，僅4月6日一天，上海有 9.1萬人撥打了120，其中2.1萬個(gè)電話成功被接聽。這兩個(gè)數(shù)據(jù)對比平日120的來電數(shù)和接聽數(shù)，分別增加了12.3倍、3.3倍，這都突破了120業(yè)務(wù)歷史峰值。
邵赟回憶，有時(shí)救護(hù)車抵達(dá)醫(yī)院門口，被告知?jiǎng)偝霈F(xiàn)陽性患者，正在消殺，不得不往下一個(gè)醫(yī)院送。一個(gè)救護(hù)車司機(jī)說，常常不知道哪家醫(yī)院是正在開放的。還有的救護(hù)車，被爆滿的急診科“壓床”，最久的壓了7個(gè)小時(shí)。
一些市民被120告知，要自行聯(lián)絡(luò)醫(yī)院后，才能派救護(hù)車接送，但許多患者撥打醫(yī)院熱線后，常常無人接聽，不知道該去哪家醫(yī)院。
4月17日，一位上海市民做了個(gè)實(shí)驗(yàn)，撥打15家三甲醫(yī)院電話，詢問其急診是否開放，11家都“暫時(shí)無人接聽”或被自動(dòng)掛斷，耗時(shí)一個(gè)半小時(shí)。
非新冠患者里，血透病人是最緊急的那一撥兒。封控時(shí)期，交通對于血透病人是大難題，“有了血透名額，沒有車，有了車又沒有名額”，加上越來越多的血透科因?yàn)榘l(fā)生院感而關(guān)門。
4月5日，浦東醫(yī)院在曹路鎮(zhèn)一家“剛開業(yè)半年、只有空殼子、墻頭氧氣表頭也不配對”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，24小時(shí)內(nèi)緊急搭建起臨時(shí)血透中心，上百臺(tái)透析機(jī)一刻不停地運(yùn)轉(zhuǎn)，“有些透析機(jī)，因?yàn)闇囟忍咭恢痹趫?bào)警，’溫度過高，溫度過高’�！弊o(hù)士拿消毒濕巾擦拭，給機(jī)器降溫。穿著防護(hù)服在血透室工作的護(hù)士幾次暈倒，下班時(shí)，衣服都能擰出水。
浙江省人民醫(yī)院血液凈化中心護(hù)士鐘琦記得，支援復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的第一天，一位老人被社區(qū)的工作人員送來醫(yī)院。這個(gè)已經(jīng)3天沒血透的老人，再不敢多吃飯，不敢多喝水。老人格外珍惜這次血透的機(jī)會(huì)，一直重復(fù)地懇求鐘琦，幫她調(diào)整數(shù)值，“多拉一點(diǎn)水”，因?yàn)椤安恢老乱淮窝甘鞘裁磿r(shí)候”——老人不希望總是麻煩社區(qū)來回接送。
5月16日，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉在《求是》雜志發(fā)文，稱早期防控能力要提級強(qiáng)化，收治隔離能力要再加強(qiáng)，提前規(guī)劃準(zhǔn)備定點(diǎn)醫(yī)院和亞定點(diǎn)醫(yī)院、永久性方艙醫(yī)院、集中隔離點(diǎn)。
發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療作用
造成急診告急、120“大堵車”的很大一部分原因是，封控時(shí)間加長后，病人“缺藥”，“在家扛到?jīng)]法再拖”，不得已才來醫(yī)院。
在急診科，一位心臟病病人，起初只是心絞痛、胸悶，由于封控管理，一直沒能到醫(yī)院看，“等到實(shí)在屏(撐)不住來看已經(jīng)大面積心梗�！�
來急診科的糖尿病病人，有兩個(gè)極端�！耙粋�(gè)血糖很高，一個(gè)血糖很低�！鼻罢呤欠饪睾�，病人斷藥后一時(shí)間配不到藥，停藥多天后，血糖升高；后者是藥沒停，但食物短缺，吃的少了，血糖降低。還有一位女患者，因?yàn)橘I不到蔬菜，連吃了兩頓肉，“進(jìn)食油膩，胰腺炎發(fā)作”。
買藥難、看病難成為4月上旬突出的問題。
比如，靜安區(qū)有6300多名在冊精神病人，封控期間，社區(qū)精神病人用藥需求激增。靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心副主任劉寒回憶，為了讓社區(qū)精神病人“有藥吃”“有人管”，醫(yī)院開通了藥物維持熱線，僅4月5日-12日就接到近200名患者求助電話。以往，這些患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接對接，但社區(qū)的人撲在防疫上，且相對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，靜安精衛(wèi)的精神科藥品品種更全。特殊時(shí)期，藥的壓力落在他們身上。
許多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員回憶，醫(yī)院的藥房始終庫存充足，但因?yàn)槲锪鲉栴}，醫(yī)院無法把藥品送到患者手上。許多社區(qū)涌現(xiàn)配藥志愿者，帶著患者的醫(yī)�？ǎズ脦准裔t(yī)院代配藥，有時(shí)在一家醫(yī)院排隊(duì)就要三四個(gè)小時(shí)，最后騎共享單車，肩背手提地把七八十個(gè)病人的藥背回去。
南翔醫(yī)院消化科醫(yī)生陸敏也說，從4月初到中旬，她每天要去醫(yī)院簡易門診給那些即將斷藥的患者配藥，從早到晚，要開兩三百張?zhí)幏健?/p>
上海市兒童醫(yī)院藥學(xué)部主任孫華君看到網(wǎng)上流傳的一則視頻里，居委會(huì)干部對社區(qū)里求藥的老人說，“我也很無奈，我也沒辦法”，他跟著哭了。他甚至不敢看每天處方單的具體數(shù)字，“都放在電腦里，我就是不敢去拉出來看”。
他回憶，這種藥品“流入大于流出”的不平衡狀態(tài)是從3月下旬開始的，因?yàn)槲锪髦修D(zhuǎn)站被封控。
他曾以為4月5日之后社會(huì)化物流可以恢復(fù)，安慰患者家屬，“物流恢復(fù)后會(huì)盡快發(fā)出”。但5日過去了，還是沒有動(dòng)靜，醫(yī)院累計(jì)積壓了3000單。兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室主任鈕駿發(fā)動(dòng)了“順路帶”活動(dòng)，讓一些醫(yī)護(hù)每天下班去小區(qū)或附近送藥，一天能送個(gè)十幾單，有的下了夜班還去送。
上海一家醫(yī)藥公司組織了50多個(gè)原本從事財(cái)務(wù)、行政工作的員工成為送藥志愿者，開私家車送藥。但他們一旦在住地出現(xiàn)陽性或密接，就“團(tuán)滅”出不來了。
4月10日左右，一家外賣平臺(tái)的送藥志愿者來到兒童醫(yī)院，把送藥效率提升了一倍，有醫(yī)生感慨，還是得專業(yè)的人做專業(yè)的事。
看病難，一時(shí)間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院涌進(jìn)許多復(fù)診的病人。鈕駿介紹，3月暴發(fā)疫情以來，兒童醫(yī)院線上咨詢量同比2021年增加53%，在線復(fù)診量增加216%。
3月15日至5月3日，超過3.5萬人次在仁濟(jì)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復(fù)診、咨詢，與去年同期相比增長超過10倍以上，近900名醫(yī)生注冊在線，每天的醫(yī)生中，近40%為高級職稱專家。蔣榮猛曾在論文《健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一道防線》中提到，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)能促進(jìn)分級診療，分流病人，避免大醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)療資源被“擠兌”。
但目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也有許多問題。比如，無法用冷鏈配送胰島素等藥物；很多病人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院操作不熟練。長征醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生鄭驕陽在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上接診，發(fā)現(xiàn)看一個(gè)病人比以往時(shí)間更長。不少老年病人對互聯(lián)網(wǎng)操作不熟練，沒看到短信叫號提醒，經(jīng)常叫號叫半天，沒人進(jìn)入線上診室。
她分析，在疫情前，許多醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)的投入不多。如果想解決這些問題，還需要醫(yī)院協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)科、軟件科、藥房、信息科等多部門的配合，“相當(dāng)于要辦第二家醫(yī)院”。
及早識(shí)別有重癥傾向患者
4月中下旬，上海開始將老年、重癥患者作為救治重點(diǎn)。
“不是這波疫情，我都不知道上海有這么多高壽老人�！币晃簧虾９残l(wèi)生中心的醫(yī)生每天忙于給老人寫病史，開醫(yī)囑。有的老人基礎(chǔ)病多，要吃20多種藥。她每天晚上睡不著，想的都是怎么給老人用藥。
一位醫(yī)生形容這些老人像一根火焰微弱的蠟燭，“正常狀態(tài)下可以一點(diǎn)點(diǎn)熄滅，但你輕輕吹一口氣，加速蠟燭的熄滅。對老人來說，新冠就是那一口氣�！�
上海公衛(wèi)中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科副主任張曉林向記者表示，許多老年人感染新冠后，肺部反應(yīng)并不明顯，但感染“真正損害的是一個(gè)系統(tǒng)”，“一個(gè)是凝血系統(tǒng)，一個(gè)是肺泡上皮系統(tǒng)，這些問題出來后，影響全身，老年人本身就處于一個(gè)非常脆弱的平衡狀態(tài)，稍微有一點(diǎn)負(fù)擔(dān)就會(huì)打破這個(gè)平衡，一旦平衡打破，人體自我糾正能力喪失，就會(huì)變得越來越重�！�
羅力分析，在任何城市，第一批感染者都是以活動(dòng)范圍廣的年輕人居多，后面才輪到活動(dòng)范圍小、甚至在院的老人。如果這個(gè)城市及時(shí)把前期感染者收進(jìn)方艙，就能減少后續(xù)老人感染，養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院出現(xiàn)感染者的情況。
新增病例最多的一天，4月13日，上海多了27719個(gè)新冠確診者。
桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉晨在4月17日晚突然接到通知，普陀區(qū)人民醫(yī)院將和他們合作新建一所收治老年陽性患者的定點(diǎn)醫(yī)院。
可在他們面前的，是一棟剛完成硬裝修的六層樓，施工圍擋還未拆除，144個(gè)房間空空如也，連窗簾都沒有。他們要在24小時(shí)內(nèi)把這個(gè)正在施工的老年護(hù)理院改造完成。
劉晨找來十幾個(gè)工勤人員，但對方一聽說是去定點(diǎn)醫(yī)院，只剩下2個(gè)愿意干，因?yàn)榉饪兀⿷?yīng)商也很難把物資送來。他一夜沒睡，向上級求援，最后調(diào)來200張正式病床、一大批木板床和行軍床、基礎(chǔ)的急救設(shè)備、藥品。第二天從下午到凌晨，500多個(gè)老人被運(yùn)來這里。
這些老人的新冠癥狀較輕，但很多人患有嚴(yán)重的偏癱、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。人很多，一時(shí)間，走道上、護(hù)士站對面擺的都是床。后來，所有房間都住滿了。這家臨時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院在護(hù)工、保安、保潔不到位的狀態(tài)下支撐了近一周。
這家醫(yī)院一開始是“只進(jìn)不出”的狀態(tài)，按照規(guī)定，一些有高危風(fēng)險(xiǎn)病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室。但當(dāng)時(shí)上級醫(yī)院也資源緊張，很難及時(shí)轉(zhuǎn)出去，120也要等五六個(gè)小時(shí)。一周后，轉(zhuǎn)診渠道慢慢變得通暢。
截至4月24日，上海累計(jì)感染人數(shù)超50萬，死亡87人，最大年齡101歲，平均年齡81.1歲。24日當(dāng)天，上海新增死亡病例51例。
由于方艙出院人數(shù)變多，騰出一部分床位和人力，上海開始將方艙改造成定點(diǎn)醫(yī)院，服務(wù)重癥患者。
湖北省腫瘤醫(yī)院的援滬醫(yī)生江亮回憶，上海新國際博覽中心方艙醫(yī)院其中一些艙位，后續(xù)也以定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)改造，收治確診病人和重癥病人。
將方艙升級為定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，意味著要投入更多的人力。江亮說，原先一個(gè)護(hù)士能管一兩百個(gè)無癥狀感染者；改造后，六七百個(gè)醫(yī)護(hù)人員，管1100多個(gè)重癥病人，其中，最大年紀(jì)的病人100歲，90歲以上的老人有100個(gè)，70歲以上的老人有300個(gè)。氧氣瓶、呼吸機(jī)等搶救必備的設(shè)備、儀器也被陸續(xù)調(diào)來。
一些重癥傾向的病人堆積在區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院里，希望轉(zhuǎn)運(yùn)到市級定點(diǎn)醫(yī)院，但市級定點(diǎn)醫(yī)院的床位已滿。“轉(zhuǎn)運(yùn)流程比較麻煩，上面的床位也很緊張，有時(shí)候一個(gè)星期也等不到�！币晃辉洪L說。
市級定點(diǎn)醫(yī)院也有難處。有些患者轉(zhuǎn)陰后，無法及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)出去。比如，有的患者核酸轉(zhuǎn)陰后基礎(chǔ)疾病仍然很重，無法及時(shí)轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)院，只能繼續(xù)留在醫(yī)院治療。還有的患者轉(zhuǎn)陰后生活不能自理，回到養(yǎng)老院沒有護(hù)工照顧，也滯留在醫(yī)院。
根據(jù)《新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院設(shè)置管理規(guī)范》，重癥病區(qū)應(yīng)達(dá)到醫(yī)護(hù)比1:3，床護(hù)比1:6。多家定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，很難保證達(dá)到這個(gè)比例。
隨著重癥患者增多，醫(yī)生們表示，將重癥救治關(guān)口前移很重要。一位醫(yī)生說，有的患者從區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)過來，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)危重，只能上ECMO進(jìn)行呼吸支持。還有的患者剛下救護(hù)車，血壓“掉到極點(diǎn)”，剛被安置在床上心臟就停了。
還有醫(yī)生注意到，有老人因?yàn)樵诜脚撫t(yī)院時(shí)沒有及時(shí)吃藥，導(dǎo)致病情惡化，轉(zhuǎn)來的時(shí)候情況較差、已經(jīng)陷入昏迷�！暗轿覀冞@邊來其實(shí)治療也很簡單，把藥吃上，營養(yǎng)給他弄好了，四五天就出院了。”
“重癥治療是一個(gè)時(shí)效性的問題，你錯(cuò)過了代償期，后續(xù)工作會(huì)越來越復(fù)雜，有可能這個(gè)病人就會(huì)喪失生命。好比他上坡的時(shí)候欠一點(diǎn)力，我推一把，他就上去了。但如果他已經(jīng)滑到坡底，就會(huì)很麻煩�！币晃会t(yī)生說。
他們建議，區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院、方艙醫(yī)院要及早識(shí)別有重癥傾向的患者。
專業(yè)的人干專業(yè)的事
當(dāng)一些醫(yī)務(wù)人員回望近兩個(gè)月的抗疫經(jīng)歷時(shí)，總愛強(qiáng)調(diào)“專業(yè)的人干專業(yè)的事”，不能資源錯(cuò)配，尤其是在空間協(xié)調(diào)、人員協(xié)調(diào)上。
在有的方艙醫(yī)院，每個(gè)艙準(zhǔn)備了4個(gè)搶救室，配備了搶救設(shè)施、藥品。但醫(yī)護(hù)人員說，有許多搶救室從沒用到過。而一家臨時(shí)改造的定點(diǎn)醫(yī)院里，早期沒設(shè)搶救室，只能在地上搶救，多位高齡老人在搶救條件不足的情況下離世。
在有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，床位沒滿，卻因人力不足，不敢接收上級醫(yī)院的康復(fù)病人；但一些二級、三級醫(yī)院床位爆滿，只能壓下救護(hù)車的床，導(dǎo)致許多救護(hù)車，因?yàn)闆]床，不得不閑置。
外省援滬隊(duì)里，一個(gè)性格內(nèi)向的醫(yī)生，擅長開刀做外科手術(shù)，支援上海后，在方艙負(fù)責(zé)接收防疫、生活物資，和不同的人聯(lián)絡(luò)。一位曾去過雷神山醫(yī)院護(hù)理重癥病人的護(hù)士，現(xiàn)在在方艙里不斷做心理疏導(dǎo)。
物流人員大多被封控在家里，而有醫(yī)生、護(hù)士下了夜班要順路送藥——孫華君還見到過一家三甲醫(yī)院的院士去小區(qū)送藥。他還看到，醫(yī)院的年輕醫(yī)生剛出了方艙，就去社區(qū)采樣，回到醫(yī)院又到發(fā)熱門診輪班。
桃浦社區(qū)一位負(fù)責(zé)職業(yè)慢性病管理的公共衛(wèi)生醫(yī)師，2022年只有1個(gè)月留在單位做常規(guī)工作，其余時(shí)候都駐扎在入境人員的隔離酒店、收治新冠感染者的臨時(shí)方艙。據(jù)《中國經(jīng)濟(jì)周刊》報(bào)道，上海駐隔離酒店醫(yī)護(hù)人員甚至要承擔(dān)取快遞、收垃圾、取外賣的工作，最長一天要工作16個(gè)小時(shí)，每天睡覺不超過4小時(shí)，基本24小時(shí)要“在線”。
還有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，只留下八九個(gè)人守在醫(yī)院。他們要撐起原先150多個(gè)醫(yī)護(hù)人員的工作。
仁濟(jì)東院急診科一位護(hù)士回憶，每個(gè)醫(yī)護(hù)都做好了充足的防護(hù)工作，但仍然有人感染，本質(zhì)上是在長時(shí)間工作后，人的抵抗力下降。
醫(yī)護(hù)人員“非戰(zhàn)斗性減員”，也極大拖慢了醫(yī)院的收治能力。浙江援滬護(hù)士鐘琦回憶，4月3日，當(dāng)她抵達(dá)中山醫(yī)院時(shí)，正在血透室工作的本院護(hù)士只有個(gè)位數(shù)，原先的護(hù)士要么感染了病毒，要么被封控在家里。由于護(hù)士少，患者正常的透析從每周3次、每次4小時(shí)，減少至每周2次、每次3小時(shí)。
南翔醫(yī)院消化科醫(yī)生陸敏也發(fā)現(xiàn)，許多居委會(huì)干部、社區(qū)工作者、志愿者沒有基本的院內(nèi)感染培訓(xùn)，不知道如何保護(hù)自己，這會(huì)給社區(qū)感染帶來隱患。
對很多人來說，這種“疲于奔命”的狀態(tài)不是從4月才開始。中青報(bào)·中青網(wǎng)記者了解到，桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2020年9月投入第一針新冠疫苗接種工作開始，就沒停過。每當(dāng)接到接種任務(wù)，30多個(gè)診室只留一半，其他人全去打疫苗，最忙的一天，一個(gè)接種點(diǎn)打了5000針。
長時(shí)間超負(fù)荷工作讓一些醫(yī)護(hù)人員身心俱疲。靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心臨床心理科主任胡海萍設(shè)計(jì)了一份心理自評測量表，在回收的近500份測量表中，三分之二的一線醫(yī)療人員、社區(qū)工作者存在抑郁、焦慮、睡眠問題的困擾。
劉晨開始思考，有沒有方法能讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員從核酸采樣里解脫出來、回到日常工作？他想，當(dāng)核酸檢測常態(tài)化，或許可以借助第三方人員，平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練，需要時(shí)動(dòng)員起來，這樣既能保證平時(shí)不冗余，“戰(zhàn)時(shí)”又能拉出來。
2021年10月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2021-2025年)》：上海市醫(yī)療系統(tǒng)存在一些不足，例如“各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和分工協(xié)作機(jī)制有待進(jìn)一步落實(shí)，公共衛(wèi)生體系醫(yī)防協(xié)同不充分，平急結(jié)合不緊密�！痹撘�(guī)劃提出，要“建立健全防治融合、有序轉(zhuǎn)診、平急結(jié)合的傳染病救治網(wǎng)絡(luò)體系”。
實(shí)際上，上海的醫(yī)院和床位總量，在全國城市中，一直是排頭兵。截至2020年年末，上海有57家三級醫(yī)院，14.1萬張床位， 8.2萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，10.3萬名護(hù)士。這個(gè)醫(yī)療實(shí)力發(fā)達(dá)的城市，有許多優(yōu)勢和進(jìn)步：百強(qiáng)醫(yī)院數(shù)量占全國近兩成；全國診療人次最多的城市；疫情直推系統(tǒng)，直推上海傳染病病例的速度為1-2分鐘，數(shù)據(jù)即時(shí)上傳國家平臺(tái)。
但這些醫(yī)療資源平攤到上海2000多萬人口上，人均醫(yī)院、床位、醫(yī)護(hù)擁有量，甚至排在中西部地區(qū)、長沙等城市之后。在60多萬新冠感染者面前，上海人均有限的醫(yī)療資源，更顯得緊巴巴。
織一張更密的網(wǎng)
4月24日以后，上海新增病例數(shù)再也沒有突破兩萬。至今，那條確診數(shù)量的曲線，以彎彎曲曲的趨勢，下滑。
林楓認(rèn)為，未來可以把更多醫(yī)療資源傾斜到預(yù)防老人、高危人群感染上，比如，把沒接種疫苗的老人保護(hù)起來，就像太空艙一樣。
除了老人，還有一些因特殊疾病而沒有打疫苗的患者，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。
靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)生姜華說，醫(yī)院近600名住院患者因病沒有打疫苗，長期封閉管理，65歲以上占35%，部分患有基礎(chǔ)疾病。3月中旬起，病區(qū)開始閉環(huán)管理。但4月13日，病區(qū)里有人轉(zhuǎn)陽。至今，經(jīng)過治療，陽性患者基本轉(zhuǎn)陰。
徐璐是靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心科教科科長。徐璐所在的方艙，臨時(shí)改建了兩個(gè)房間，作為精神障礙患者的隔離點(diǎn)：窗戶不能開大，要去除一切危險(xiǎn)品，門也不能反鎖。這個(gè)特殊的方艙最開始準(zhǔn)備接收15個(gè)病人，但精神障礙患者的需求量大，就增加到25床，靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心也抽調(diào)更多人手，支援這個(gè)特殊的方艙。
回顧上海醫(yī)療資源吃緊的情況，林楓說，病毒升級了，所以防疫措施要適當(dāng)調(diào)整�！霸趭W密克戎時(shí)期，應(yīng)該研究每個(gè)策略是不是可以優(yōu)化，不要死板地抱住它。”
“方艙的作用是巨大的，但是功能要再定位�！绷謼髡f，德爾塔時(shí)期傳播率低，方艙儲(chǔ)備量可以少，但奧密克戎傳播力強(qiáng)，方艙的儲(chǔ)備量要加大。方艙有靈活性，可以隨時(shí)根據(jù)抗疫的需求，改造升級。
比如，方艙可以作為部分輕癥老年人的保護(hù)性場所，安排醫(yī)務(wù)人員巡查，就像慢性病醫(yī)院一樣監(jiān)護(hù)和管理。而那些勞務(wù)工人、醫(yī)院護(hù)工等外來務(wù)工人員，流動(dòng)性強(qiáng)，住在集體宿舍，沒有居家隔離條件，也是入住方艙的重點(diǎn)人群。
浙江省人民醫(yī)院副院長涂建鋒認(rèn)為，病毒升級了，傳播速度更高，但有些措施還停留在病毒未升級之前，遇到奧密克戎，防疫政策需要更系統(tǒng)、更完善。
病毒的變化還在繼續(xù)。據(jù)上海疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)介紹，截止5月11日，導(dǎo)致本輪本土疫情的新冠病毒，絕大部分為奧密克戎 BA.2型和BA.2.2型。5月4日，世界衛(wèi)生組織提醒密切監(jiān)測亞型BA.2.12.1，與其他奧密克戎亞型毒株相比，BA.2.12.1亞型具有更強(qiáng)的免疫逃逸能力，一些研究表明其傳播率比BA.2快23%至27%�！吨袊膊☆A(yù)防控制中心周報(bào)(英文)》5月16日報(bào)告了我國首例確診感染新冠病毒“奧密克戎”亞型毒株“BA.2.12.1”的境外輸入病例的具體情況。
“奧密克戎來得太猛了，我們只是一時(shí)沒跑過它，但是我們不曾停步，始終在跑啊！”南翔醫(yī)院副院長田源在回顧職業(yè)生涯中這段最忙碌的日子時(shí)說。
5月10日的上海發(fā)布會(huì)，發(fā)言人總結(jié)，從地區(qū)分布上來看，上海陽性感染者中90%以上來自于中心城區(qū)和近郊區(qū)，這些地區(qū)往往是老舊小區(qū)、舊式里弄和城鄉(xiāng)接合部，包括城中村比較集中的區(qū)域。這些地區(qū)人口密度高，廚衛(wèi)共用或使用公共廁所等現(xiàn)象較為普遍，存在較多容易導(dǎo)致病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。
發(fā)言人說，上海下一階段將以老舊小區(qū)、城中村等作為重點(diǎn)工作，強(qiáng)化定期篩查，努力消除可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)。
進(jìn)入5月，上海正在織一張更密的網(wǎng)。虹口區(qū)建設(shè)了200多個(gè)核酸采樣點(diǎn)，每個(gè)采樣點(diǎn)的間距，保證居民步行15分鐘內(nèi)能抵達(dá)。普陀區(qū)正加大疫苗接種，把流動(dòng)疫苗接種點(diǎn)設(shè)立在小區(qū)門口、樓門口，方便老年人接種疫苗。
閔行區(qū)新上線了15家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其中，13家是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。除需要冷鏈配送的胰島素、精神類藥物等，許多藥物可以直接在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上配送，還可以在線上實(shí)時(shí)聯(lián)系上家庭醫(yī)生。
而積壓在上海兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院那3000多單藥品，終于在4月30日見了底。進(jìn)入5月，能來醫(yī)院自取藥品的家長也變多了。
隨著疫情向好，人員流動(dòng)逐步加快。5月16日，上海宣布將延長門診時(shí)間，“中午連一連或下午延一延”，確保當(dāng)日就診者都能夠得到接診，有序增加周末手術(shù)安排，解決疫情期間積壓的手術(shù)，也會(huì)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備，不斷拓展藥品種類，加強(qiáng)對老年人、慢病患者、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群的主動(dòng)健康管理。
5月15日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家在線上開了一場研討會(huì)，探討疫情期間的醫(yī)療救治和應(yīng)急管理。主講的專家都參與了上海疫情醫(yī)療救治中，有人剖析了方艙醫(yī)療救治的問題和需求，總結(jié)上海方艙經(jīng)驗(yàn)，有人建議部分區(qū)域轉(zhuǎn)為定點(diǎn)醫(yī)院功能時(shí)，應(yīng)該有針對性調(diào)整人力、場所、設(shè)備，讓重癥患者早期、及時(shí)、有效轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院，提高救治成功率。
截至16日，上海有5家市級方艙休艙，這占市級方艙數(shù)量的一半，68家區(qū)級臨時(shí)中轉(zhuǎn)平臺(tái)也全部關(guān)停。
一份名為《上海醫(yī)療緊急救助》的共享文檔從3月29日開始上線，寫滿了和血透、癌癥、配藥、高血壓、糖尿病、精神疾病有關(guān)的求醫(yī)渠道。
這份共享文檔的每日求助量在4月15日達(dá)到頂峰，有100多條，進(jìn)入5月，每日新增求助降到10個(gè)以下。文檔首頁的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)停留在5月6日那天，當(dāng)天，文檔里只新增了3條求助信息。
(中青報(bào)·中青網(wǎng)記者李強(qiáng)、尹海月、焦晶嫻對本文亦有貢獻(xiàn))
中青報(bào)·中青網(wǎng)見習(xí)記者 郭玉潔 記者 魏晞 實(shí)習(xí)生 賈靜晗 來源：中國青年報(bào)