全民醫(yī)保 不放棄每一個小群體
5月10日，李牧注射了第四針諾西那生鈉注射液。雖然已經(jīng)被脊髓性肌萎縮癥(SMA)“折磨”成了重度殘疾人，但他依然很慶幸，自己在還有能力坐在輪椅上時，用上了這款曾經(jīng)的“天價藥”。
整理：齊征 制圖：李晗幾個月前，李牧伸手去拿桌子上的一瓶礦泉水，感覺那瓶水忽然變重了。他使出了渾身的力氣去拿那瓶水，試了兩三次，瓶子可以挪動，但就是拿不起來，直到那瓶水掉到地上滾到了一邊，坐在輪椅上的李牧夠不著了。
李牧知道，自己的手部肌肉退化了，從此連一瓶礦泉水都拿不起來了。當時的李牧看著滾遠的礦泉水，他想了一下自己以后因為肌肉萎縮，吃飯困難，甚至不能呼吸該怎么辦？事實是，沒有辦法，他只能接受命運的安排。
脊髓性肌萎縮癥是一種罕見病，由基因突變引起。肌肉無力和肌肉逐漸萎縮是這個病的主要表現(xiàn)。脊髓性肌萎縮癥被稱為2歲以下兒童致死性遺傳病“頭號殺手”。孩子們的死因多為呼吸肌肉無力導致的呼吸衰竭。
李牧1歲多的時候檢查出患有脊髓性肌萎縮癥，當時的他搖搖晃晃走一兩步就會跌倒，診斷的醫(yī)生告訴李牧的父母，這個病無藥可治，孩子可能活不到成年。李牧的媽媽聽到這句話，當場就暈倒了。
12歲之前，李牧不覺得自己是個殘疾人，當時還有些胖，他只是知道自己不能跑跳而已。12歲之后，李牧開始脊柱側(cè)彎。9年過后，李牧的脊柱已經(jīng)彎成了一個大大的字母“C”，背部高高隆起，坐輪椅也只能斜著坐。由于肌肉萎縮，李牧全身可以動的地方屈指可數(shù)：頭部，上身可以挪動一點，左手的手指和右手。右手的力量只能拿起手機或一把勺子。
對于脊髓性肌萎縮癥，諾西那生鈉注射液是我國上市的首款精準靶向治療藥物。這款藥物在使用時第一年需要注射6針，此后每年3針，終生用藥。因為在美國每針售價12.5萬美元(人民幣約85萬元)，它也被列入“全球最昂貴的十種藥”。2019年，這款藥在中國上市，每針售價約70萬元。
李牧是在和病友聊天時知道了這個藥，當?shù)弥会?0萬元，他們的聊天就戛然而止了。李牧告訴中青報·中青網(wǎng)記者：“我當時算了一下，我們一家人不吃不喝，7年才能攢夠一針的錢。7年的省吃儉用，一針就沒了。然后我就把打這個針治療的想法拋諸腦后了�！�
直到2021年的12月，一條“靈魂砍價”的新聞火遍全網(wǎng)，李牧的希望再次被點燃。
國家組織集采已節(jié)約費用超2600億元
2021年12月3日是李牧的21歲生日。當天，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會公布新調(diào)整的2021年國家醫(yī)保藥品目錄，曾經(jīng)70萬元一針的諾西那生鈉注射液被收錄其中！李牧在群里看到了這個消息，感覺上天給了他一份最好的生日禮物。
隨后，諾西那生鈉注射液的談判視頻在網(wǎng)上公布，醫(yī)保談判代表、福建省醫(yī)保局藥械采購處處長張勁妮的一句“每一個小群體都不應(yīng)該被放棄”感動了無數(shù)網(wǎng)友。脊髓性肌萎縮癥的發(fā)病率僅為1/6000-1/10000，這個病的患者是名副其實的小群體。作為一名重度殘疾人，李牧平時幾乎不出門，活在自己的小世界里。這些小群體似乎沒有被看見，但是國家醫(yī)�；菝裾哒谧屗麄兪斋@更多獲得感。
時間回到4年前，2018年5月31日，國家醫(yī)保局在北京市西城區(qū)掛牌成立，我國醫(yī)保領(lǐng)域的各項重大改革就此拉開序幕。
藥品集中采購是國家醫(yī)保局成立不久后就開始的一項重大改革措施。2018年11月14日召開的中央全面深化改革委員會第五次會議，審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》。2019年1月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，全面部署試點有關(guān)工作。
國家醫(yī)療保障研究院價格招采室主任蔣昌松解釋說，作為醫(yī)藥服務(wù)最大的支付方，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的市場，充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買優(yōu)勢，創(chuàng)造性開展了集中帶量采購、醫(yī)保藥品目錄準入談判工作。兩項工作是一套“組合拳”，國家醫(yī)保局充分運用需求引導供給的經(jīng)濟杠桿，引領(lǐng)藥品領(lǐng)域供給側(cè)改革，有效保障百姓用得起、用得上優(yōu)質(zhì)價宜的“過評藥”和創(chuàng)新藥。
正如張勁妮在談判中說，以中國的人口基數(shù)和中國政府為患者服務(wù)的決心，諾西那生鈉注射液可能在全球再難找到這樣的市場。這場歷時一個半小時的談判，最終將70萬元一針的“天價藥”降到了3.3萬元以下。
李牧說，他對這個視頻印象深刻，“每一個小群體都不應(yīng)該被放棄”這句話，深深地印在了他的腦海里。
這款曾經(jīng)的“天價藥”在醫(yī)保報銷后，李牧每針只需支付2000多元，“當看到報銷后的金額，我發(fā)自內(nèi)心深處地開心�！崩钅琳f，自己打游戲的收入再加上國家的各項補貼，這2000多元基本可以自己支付。對于一位穿衣服、上廁所，甚至睡覺翻身都需要家人幫忙的重度殘疾人而言，可以自己支付治療的費用，有著更為特殊的意義，讓他脆弱的自尊心得到了很好的撫慰。
李牧在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學遺傳科/罕見病診治中心(以下簡稱“罕見病診治中心”)注射了諾西那生鈉注射液。該院2021年11月1日成立的罕見病診治中心，是國內(nèi)唯一一個罕見病病區(qū)，病區(qū)負責人吳志英告訴中青報·中青網(wǎng)記者，諾西那生鈉注射液沒進醫(yī)保之前，病區(qū)只有兩位患者打過這個針，今年1月，醫(yī)�？梢哉綀箐N后，已經(jīng)有20多位患者來病區(qū)打了針。
截至2021年12月，國內(nèi)共有60余種罕見病用藥獲批上市，其中涉及25種罕見病的40余種藥物被納入國家醫(yī)保目錄。吳志英說：“這實際上讓所有的罕見病病人都看到了曙光，會增加病人的信心，不然很多病人覺得沒藥可用或者藥特別貴、用不起，他們就自暴自棄了。當然，另一方面也讓病人看到了國家對罕見病的重視和國家的經(jīng)濟實力�！�
罕見病患者的用藥是我國醫(yī)藥集采工作的一個縮影。截至今年2月，國家已經(jīng)組織開展了6批藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，藥價平均降幅53%。3年改革累計成果顯示，國家組織集采節(jié)約費用2600億元以上。這期間，總體藥品價格水平呈穩(wěn)中有降的趨勢，國家醫(yī)保局開展的藥品價格監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2019年和2021年藥品總體價格水平持續(xù)下降，年均降幅7%左右。
集采工作不斷將好藥納入國家醫(yī)保藥品目錄中，優(yōu)質(zhì)藥品可及性顯著提升。國家醫(yī)保局每年動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，4年累計調(diào)入507種、調(diào)出391種，目錄內(nèi)藥品數(shù)增至2860種，拓展定點零售藥店作為供藥新渠道，救命新藥獲取更快、更價宜、更便利。
除了藥品以外，我國的集采工作還擴展至高值醫(yī)用耗材。其中，心臟支架平均降幅93%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)平均降價82%，有力擠壓了虛高價格空間。集采直擊虛高藥價的軟肋，實現(xiàn)降低藥品價格、提高用藥質(zhì)量、促進產(chǎn)業(yè)升級等多重效應(yīng)。更重要的是，集采在為醫(yī)保減負增效的同時，為規(guī)范醫(yī)療行為、推動公立醫(yī)療機構(gòu)改革創(chuàng)造了條件。
“時代是出卷人，我們是答卷人，人民是閱卷人�！�4月16日，中共國家醫(yī)療保障局黨組發(fā)表在《求是》雜志上的文章指出，黨的十八大以來，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展進入新階段。黨中央正確決策組建國家醫(yī)保局，擘畫改革藍圖，推動醫(yī)保事業(yè)加速發(fā)展。
“我們用較短時間建立起世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，目前參保人數(shù)超13.6億人、參保率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別為80%和70%左右，基金年收支均超2萬億元、惠及群眾就醫(yī)超40億人次，對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會穩(wěn)定和推動共同富裕發(fā)揮了重要作用。”
國家醫(yī)保局成立兩個月后，2018年7月，《我不是藥神》上映，電影還原了貧困癌癥患者用不起救命藥的殘酷現(xiàn)實。1個月后，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。在隨后的集采工作中，《我不是藥神》中的抗癌藥伊馬替尼也被納入醫(yī)保目錄。集采工作使需要伊馬替尼治療的患者得到了充分的用藥保障。
當中青報·中青網(wǎng)記者告知李牧，國家醫(yī)保局成立于2018年時，他驚訝地說：“那成立5年不到�。 本o接著他說：“那我們也算是非常幸運了，趕上了一個好時代�！�
住院費用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國
2018年8月24日，國家醫(yī)保局成立不到3個月時，國新辦舉行了跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算情況吹風會，國家醫(yī)保局副局長李滔通報，截至2018年上半年，經(jīng)國家平臺結(jié)算的跨省異地就醫(yī)人次達到48.6萬(含新農(nóng)合3.5萬人次)，發(fā)生醫(yī)療費用118.3億元，基金支付70億元。
3年后，2021年12月10日，國新辦舉行了一場相同主題的吹風會，李滔再次出席。她對3年前通報的那組數(shù)據(jù)進行了更新：截至2021年10月，全國跨省異地就醫(yī)住院和門診結(jié)算分別突破了1000萬人次，二者加起來突破2000萬人次。其中，2021年1-10月，全國住院費用跨省直接結(jié)算363.68萬人次，涉及醫(yī)療費用880.35億元，基金支付510.34億元；全國普通門診費用跨省直接結(jié)算700.03萬人次，涉及醫(yī)療費用17.52億元，基金支付9.62億元。
相隔3年的兩組數(shù)據(jù)的對比，有力地說明了我國跨省異地就醫(yī)住院費用結(jié)算工作取得的成績。這3年變化的背后，國家對相對弱勢的農(nóng)民工群體的關(guān)注發(fā)揮了很大的作用。2018年8月22日，國務(wù)院常務(wù)會議上再次研究異地就醫(yī)直接結(jié)算問題，也明確了下一步工作的重點——要將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員全部納入直接結(jié)算的范圍。
跨省異地就醫(yī)的程序方面，需要參保人先在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記，“提交一個很簡單的備案表，主要目的是按照參保地的經(jīng)辦機構(gòu)知道參保人員要去哪個城市，便于下一步我們和參保人員居住或工作的城市進行醫(yī)保間結(jié)算。”李滔解釋說。
為了方便農(nóng)民工在外地看病就醫(yī)，國家醫(yī)保局在2018年10月底之前簡化備案程序，取消了所有需要就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)或者定點醫(yī)療機構(gòu)提供證明或蓋章的要求。此外，農(nóng)民工在外出打工之前，可能還不知道接下來的工作地、居住地，對于這樣的情況，國家醫(yī)保局采取“補充證明”的方法，就是這些農(nóng)民工可以先備案，等到了工作或者居住的城市，取得相關(guān)的材料后再來補辦。
除了這些可以立竿見影的短期措施，國家醫(yī)保局還著眼全局，在全國更大范圍內(nèi)推進跨省異地就醫(yī)工作。令人欣喜的是，在2021年12月10日的跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算工作國務(wù)院政策例行吹風會上，李滔表示，截至目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，接入聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.29萬家，基本實現(xiàn)定點醫(yī)院全覆蓋以及每個縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院的目標。
與此同時，門診跨省異地就醫(yī)工作也全面啟動。李滔介紹說，2021年年初，在全面打通京津冀、長三角、西南5省先行試點的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局會同財政部進一步擴大了試點范圍，新增了山西等15個省份作為國家門診試點省份，進而實現(xiàn)了門診跨省異地就醫(yī)的全面推開，已經(jīng)覆蓋了97.6%的統(tǒng)籌區(qū)和12萬家定點醫(yī)療機構(gòu)，91.7%的縣都有一家以上的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)。
跨省異地就醫(yī)結(jié)算，來回跑很多趟辦手續(xù)，是老百姓的一大痛點。為了解決這個問題，國家醫(yī)保局優(yōu)化備案管理，加快信息系統(tǒng)建設(shè)，為人民群眾提供了“裝在口袋里的醫(yī)保營業(yè)廳”“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點”：國家醫(yī)保服務(wù)App、異地就醫(yī)備案小程序、與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通的國家醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳。
以前進行跨省異地就醫(yī)結(jié)算需要持實體的社保卡�，F(xiàn)在多了一個介質(zhì)——醫(yī)保電子憑證，這意味著，除了社�？ㄒ酝猓瑓⒈Ｈ司歪t(yī)前可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App或者支付寶、微信、手機銀行等多種渠道激活使用個人醫(yī)保電子憑證。
此外，還可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App的親情賬號功能，幫自己的父母和孩子激活使用醫(yī)保電子憑證，激活后，參保人在入院手續(xù)、出院結(jié)算或者門診收費窗口結(jié)算時，展示醫(yī)保電子憑證二維碼，就可以實現(xiàn)掃碼跨省直接結(jié)算。
中共國家醫(yī)療保障局黨組在《求是》上發(fā)表的文章總結(jié)道：“歷經(jīng)百年奮斗，我們黨帶領(lǐng)全國人民成功建起了具有鮮明中國特色的醫(yī)療保障制度，‘基本醫(yī)療保障’這一先輩口中‘不敢想的奢望’已經(jīng)變成人人享有的基本福利，以相當于2%左右國內(nèi)生產(chǎn)總值的醫(yī)保投入為全國人民提供了有效保障，人均預(yù)期壽命從新中國成立前的不足40歲增長到當前的77.3歲，中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展進步得到了國內(nèi)外的充分肯定�！�
(應(yīng)受訪者要求，李牧為化名)
中青報·中青網(wǎng)記者 劉昶榮